Inicio Amparos de salud Me niegan una prestación Me dicen que no está cubierto
Me dicen que no está cubierto
Que una prestación no figure en un listado no significa que no corresponda.
El PMO no es un listado cerrado
Es la idea central de toda esta materia. El artículo 7 de la Ley 26.682 dispone que las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo las prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, y el artículo 28 de la Ley 23.661 obliga a los agentes del seguro de salud a desarrollar un programa de prestaciones.
La palabra "mínimo" define el alcance. Una prestación necesaria para preservar la salud, indicada por el médico tratante, puede ordenarse aunque no figure enumerada.
El fundamento último es constitucional: el derecho a la salud, reconocido en el artículo 42 de la Constitución Nacional y en los tratados incorporados por el artículo 75 inciso 22.
Las negativas más frecuentes
El prestador fuera de cartilla. Cuando el profesional o el centro que el caso requiere no integra la cartilla, y no hay dentro de ella un prestador con la especialización necesaria, corresponde discutir la cobertura del prestador externo.
La cartilla que cambió. Cuando la entidad retira al prestador con el que un tratamiento está en curso, se discute la continuidad. El artículo 37 de la Ley 24.240 declara no convenidas las cláusulas que desnaturalizan las obligaciones.
El traslado. Cuando el tratamiento requiere derivación a otro centro, la cobertura del traslado integra la prestación, porque sin ella la prestación no se realiza.
La internación domiciliaria y la enfermería. Se discuten como alternativa a la internación institucional, y con frecuencia son menos costosas que aquella.
Los insumos descartables. Pañales, sondas, material de ostomía y elementos de higiene vinculados con la patología.
El copago que impide el acceso
Una modalidad frecuente es autorizar la prestación pero exigir una diferencia a cargo del afiliado. Cuando esa diferencia resulta de tal magnitud que en los hechos impide acceder al tratamiento, la autorización es aparente.
Se discute con fundamento en el artículo 7 de la Ley 26.682, que fija el piso obligatorio de cobertura, y en el artículo 8 bis de la Ley 24.240 sobre trato digno.
La alternativa más económica suele ser el mejor argumento
Cuando lo que se pide es más económico que la alternativa que la entidad debería cubrir de todos modos, el planteo se vuelve difícil de resistir.
Ocurre con la internación domiciliaria frente a la institucional, con el traslado programado frente a la derivación de urgencia, y con la continuidad de un tratamiento frente a su reinicio completo.
Conviene que el informe médico lo señale expresamente cuando es el caso.
Es un argumento que rara vez se incluye y que suele ser decisivo.
Preguntas frecuentes
El especialista que necesito no está en la cartilla.
Cuando dentro de la cartilla no hay un prestador con la especialización que el caso requiere, corresponde discutir la cobertura del prestador externo.
Sacaron de la cartilla al sanatorio donde me atiendo.
Con un tratamiento en curso se discute la continuidad de la atención. La modificación unilateral de las condiciones también se examina a la luz del artículo 37 de la Ley 24.240.
Me autorizan pero me piden una diferencia que no puedo pagar.
Una autorización que en los hechos impide acceder al tratamiento se discute del mismo modo que una negativa.
Traé la indicación médica y la respuesta de la entidad
Con esos dos documentos se define qué corresponde reclamar. La primera entrevista es sin cargo.
Actualizado en septiembre de 2026
Punto de Ley es un estudio jurídico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La Dra. Patricia Alejandra Sokolowski es abogada matriculada en la Capital Federal y en la Provincia de Buenos Aires, y lleva casos de amparos de salud en las dos jurisdicciones. La primera entrevista es sin cargo.